viviana

RACCOLTA DATI PER POLIZZA CANE

Anagrafica proprietario animale

Cognome e Nome*

Codice Fiscale:*

Città di Residenza:*

Indirizzo e N.ro*

Provincia*

Documento Fronte o Fronte Retro*

Documento Retro

Tessera Sanitaria Fronte o Fronte Retro

Tessera Sanitaria Retro

Telefono Cellulare*

e-mail:*

Ripeti e-mail:*

Dati del tuo cane

Garanzia da Assicurare*

Razza animale*

Nome animale*

Data di nascita*

Sesso*

Maschio
Femmina

N.ro Microcip*

Colore del Manto*

Se si richiede stipula della polizza

Data decorrenza (minimo domani)*

Orario per telefonarti*

Modalità di Pagamento in caso di stipula polizza*

Codice di controllo*

Informativa*

Privacy - Credits

I dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per l'uso richiesto dall'utente, e non saranno ceduti a terzi. Premendo "Invia", l'utente garantisce la veridicità dei dati forniti e presta il proprio consenso all'uso dei dati sopra raccolti come indicato. Dichiara inoltre di aver preso visione e accettate le condizioni di utilizzo del Servizio presenti nella Privacy Policy consultabile in fondo alla pagina e delle informazioni che seguono: i responsabili del sito dichiarano che, in conformità con l’art. 13 GDPR (Regolamento UE 679/2016), i dati vengono raccolti al fine di fornire le informazioni e i servizi richiesti; l'utente gode dei diritti di cui agli artt. 15 e ss. del GDPR.

Accetto

NON E' UNA POLIZZA E' UN MODULO RACCOLTA DATI